Στη δημοσιότητα δόθηκε το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το τραγικό δυστύχημα στα Τέμπη.
Στην σύνοψη και τα συμπεράσματα της ανάλυσης αναφέρεται ότι «το πιθανότερο σενάριο που εξετάστηκε για να εξηγήσει τη μετωπική σύγκρουση μεταξύ της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62 και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503 είναι η ξεχασμένη τοποθέτηση των διακοπτών 118 A/B από τον άπειρο σταθμάρχη, που εργαζόταν μόνος του σε σταθμό της Λάρισας εκείνη τη νύχτα, η οποία οδήγησε την επιβατική αμαξοστοιχία στην αντίθετη, γραμμή καθόδου.
Το πιθανό φράγμα όπου οι μηχανοδηγοί των αμαξοστοιχιών αντιδρούν στις αντικρουόμενες πληροφορίες μεταξύ της θέσης των διακοπτών και της παραχωρημένης εξουσίας κίνησης, δεν έγινε αντιληπτό από τους μηχανοδηγούς».
Στην άμεση αιτία ο οργανισμός σημειώνει ότι «η σύγκρουση μεταξύ της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62 και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503 θα μπορούσε να συμβεί επειδή και οι δύο αμαξοστοιχίες ταξίδευαν προς αντίθετες κατευθύνσεις στην ίδια γραμμή καθόδου μεταξύ των σταθμών Λάρισα και Νέοι Πόροι».
Αιτιώδεις παράγοντες
Ο σταθμάρχης δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο για να ορίσει τη διαδρομή της αμαξοστοιχίας IC-62 που θα έφευγε από το σταθμό της Λάρισας προς τα βόρεια, προς τους Νέους Πόρους, η οποία θα είχε τοποθετήσει όλους τους διακόπτες σωστά. Αντί αυτού δίνει εντολή στον μεμονωμένους διακόπτες χειροκίνητα και, όταν το κάνει αυτό, ξεχνά να τοποθετήσει τους διακόπτες 118 A/B στη θέση «κύρια», δια του παρόντος οδηγώντας την αμαξοστοιχία IC-62 προς την γραμμή καθόδου. Αυτό το λάθος περνάει απαρατήρητο από τον προϊστάμενο του σταθμού.
Η έρευνα αναγνώρισε έναν αριθμό παραγόντων που μπορεί να επηρέασαν τις ενέργειες του σταθμάρχη όταν καθόριζε την διαδρομή της αμαξοστοιχίας IC-62:
Α. Οι πληροφορίες που απαιτούνται για τον έλεγχο της κυκλοφορίας των αμαξοστοιχιών που μπορούν να “διαβαστούν” από έναν πίνακα ελέγχου είναι πολύπλοκες, διάσπαρτες σε διάφορα σημεία και συμπληρώνονται από χειρόγραφες σημειώσεις σχετικά με προσωρινά σημεία ενδιαφέροντος. Όπως επιβεβαιώθηκε από αρκετές από αυτές, η αποκωδικοποίηση όλων των πληροφοριών δεν είναι προφανής για τους αρχάριους σταθμάρχες (4.2.1.2). Επειδή δεν περιλαμβάνονταν ήδη όλα τα τμήματα στον πίνακα ελέγχου και ορισμένα από αυτά ήταν προσωρινά εκτός λειτουργίας, δεν ήταν εύκολο να προσδιοριστεί η διαδρομή της αμαξοστοιχίας IC-62 μετά τους διακόπτες 118 A/B το βράδυ του ατυχήματος (4.2.2).
Β. Με βάση τις παρεχόμενες πληροφορίες, δεν είναι σαφές εάν οι νεοπροσληφθέντες σταθμάρχες εκπαιδεύτηκαν και αξιολογήθηκαν στην πρακτική εφαρμογή των τοπικών, επιχειρησιακών οδηγιών εργασίας για τον αντίστοιχο έλεγχο σε πίνακες ελέγχου τους οποίους θα έπρεπε να χρησιμοποιούν (4.2.1.3).
Γ. Ενώ αρκετοί από τους συναδέλφους του που είχαν προσληφθεί μαζί του, αναφέρονται σε μια περίοδο ενός έως ενάμιση έτους πριν αποκτήσουν αυτοπεποίθηση στα απαιτούμενα καθήκοντα, ο σταθμάρχης που είχε υπηρεσία στο σταθμό της Λάρισας τη νύχτα του ατυχήματος είχε εμπειρία λιγότερο από ένα μήνα (4.2.1.5).
Δ. Αν και η χειροκίνητη λειτουργία των διακοπτών θεωρήθηκε πιο πολύπλοκη και αρκετές οδηγίες εκδόθηκαν για τη συστηματική αυτόματη ρύθμιση των δρομολογίων, χρησιμοποιώντας τα κουμπιά-στόχους στον πίνακα ελέγχου, εξακολουθούσε να είναι συνήθης πρακτική μεταξύ των σταθμαρχών να χρησιμοποιούν και τις δύο μεθόδους (4.2.1.4).
Ε. Η νυκτερινή βάρδια στο σταθμό της Λάρισας έχει σχεδιαστεί για να εκτελείται από έναν μόνο σταθμάρχη. Αυτό βασίζεται σε μια σταθερή ερμηνεία των καθηκόντων και δεν λαμβάνει υπόψη τον δυναμικό χαρακτήρα των δραστηριοτήτων που πρέπει να εκτελούνται (4.2.1.6).
Ζ. Μια σειρά τεχνικών ελαττωμάτων και δυσλειτουργιών, ορισμένα ειδικά για εκείνη την ημέρα, αλλά άλλα ήδη παρόντα για αρκετές εβδομάδες και μερικές φορές ακόμη και χρόνια, δημιούργησε μια κατάσταση στην οποία οι σταθμάρχες που λειτουργούσαν στη Λάρισα ήταν υποχρεωμένοι να εκτελέσουν μια σειρά από πρόσθετες δραστηριότητες σε σχέση με την κατάσταση αναφοράς, χωρίς συμβάντα (3.8.1).
Η. Ένα σημαντικό μέρος του φόρτου εργασίας του σταθμάρχη Λάρισας κατά τη βραδινή βάρδια της 28/02/2023 αποτελούνταν από έναν εξαιρετικά μεγάλο αριθμό επικοινωνιών, με τη χρήση διαφορετικών μέσων επικοινωνίας και επικοινωνίας με πολύ διαφορετικούς συνομιλητές. Το γεγονός ότι ένα σημαντικό ποσοστό των συνομιλιών που διεξήχθησαν δεν σχετίζεται ή σχετίζεται μόνο έμμεσα με τη διαχείριση της κυκλοφορίας των τρένων, συμβάλλει επίσης σε ένα αυξημένο φόρτο εργασίας (4.2.1.8).
Θ. Ο πίνακας ελέγχου στο σταθμό της Λάρισας και ο χώρος με τις τεχνικές εγκαταστάσεις που χρησιμοποιούνται για διαφορετικούς τύπους επικοινωνίας είναι οργανωμένες και τοποθετημένες με τρόπο που καθιστά αδύνατη την την ταυτόχρονη εκτέλεση και των δύο καθηκόντων (245).
Ι. Το τελευταίο μισάωρο πριν από τον καθορισμό της διαδρομής για την αμαξοστοιχία IC-62, ο σταθμάρχης της Λάρισας έκανε ένα λάθος στον καθορισμό της διαδρομής για την είσοδο της αμαξοστοιχίας 2597. Η διόρθωση αυτού του σφάλματος απαιτούσε την πλήρη προσοχή του σταθμάρχη για τουλάχιστον 6 λεπτά, γεγονός που προστέθηκε στον κανονικό φόρτο εργασίας (224).
Κ. Είναι αναμενόμενο ότι το περιστατικό αυτό (με την αμαξοστοιχία 2597) και τα επακόλουθά του δημιούργησαν ένα συναισθηματικό βάρος στον άπειρο σταθμάρχη της Λάρισας, το οποίο απασχόλησε το μυαλό του και δημιούργησε ένα πρόσθετο στοιχείο ανησυχίας (4.2.1.10).
Η άδεια για να περάσει η αμαξοστοιχία IC-62 από το σήμα stop LAR11 δόθηκε προφορικά από τον σταθμάρχη της Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω του ξαναδιαβάσματος από τους μηχανοδηγούς του IC-62. Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση του σταθμάρχη, αφήνοντας αβέβαιο το πώς η άδεια, η οποία (σιωπηρά) υποδήλωνε αναχώρηση προς Λάρισα μέσω της γραμμής καθόδου, έγινε κατανοητή από τους μηχανοδηγούς (4.2.3).
Εκτός από τους παραπάνω παράγοντες που συνέχισαν να επηρεάζουν την απόδοση του σταθμάρχη, η έρευνα αναγνώρισε ορισμένους παράγοντες που ενδέχεται να επηρέασαν αυτή την επικοινωνιακή πρακτική:
α. Ήταν καθημερινή ρουτίνα η μη χρήση γραπτής εντολής (μέσω του εντύπου “1001”) για την έγκριση της αναχώρησης των τρένων από τη Λάρισα προς τα βόρεια. Παρόλο που ο κανονισμός επιτρέπει τη διαβίβαση αυτού του μηνύματος μέσω προφορικής επικοινωνίας και ενώ και οι δύο λύσεις είναι και οι δύο έγκυρες, η μία είναι απλούστερη αλλά επιρρεπής σε σφάλματα, ενώ η άλλη είναι πιο αξιόπιστη αλλά απαιτεί μεγαλύτερη προσπάθεια (και συνεπώς αποφεύγεται) (253).
β. Η ποιότητα των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια είναι γενικά χωρίς διάρθρωση, συχνά χωρίς ανάγνωση εκ νέου και/ή ανταλλαγής του αριθμού τηλεγραφήματος (261).
γ. Η τρέχουσα μεθοδολογία για τις επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια, όπως προβλέπεται από τους ελληνικούς επιχειρησιακούς κανόνες GKK, δεν ακολουθεί τους πιο πρόσφατους ευρωπαϊκούς κανονισμούς σχετικά με τη μεθοδολογία για τέτοιες επικοινωνίες (257).
δ. Το ασύρματο αναλογικό δίκτυο VHF είναι ένα ανοικτό κανάλι επικοινωνίας, που χρησιμοποιείται για όλες τις υπηρεσιακές επικοινωνίες μεταξύ του προσωπικού του τρένου και του τοπικού τεχνικού προσωπικού στους διαφορετικούς σταθμούς, δεν επιτρέπει την άμεση κατ’ ιδίαν επαφή μεταξύ των σταθμαρχών και των μηχανοδηγών για επικοινωνίες σχετικές με την ασφάλεια (254).
ε. Δεν υπάρχει διαθέσιμο εργαλείο (π.χ. κατάλογος ελέγχου ή λεπτομερείς οδηγίες εργασίας) για τους σταθμάρχες για την υποστήριξη της δομής και της ποιότητας των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια για τους σταθμάρχες (256).
ζ. Τουλάχιστον ένας από τους μηχανοδηγούς του IC-62 συνομιλούσε με έναν συνάδελφό του που βρισκόταν στην πλατφόρμα, όταν ο σταθμάρχης έδωσε για πρώτη φορά άδεια αναχώρησης στην αμαξοστοιχία IC-62 (262).
η. Η μακροχρόνια εμπειρία και η αναφερόμενη αυτοπεποίθηση του μηχανοδηγού του IC-62 μπορεί να επηρέασε τον την προθυμία τόσο του νεότερου συναδέλφου του (265) όσο και του σταθμάρχη (270) να εκφράσουν την γνώμη τους όταν διαπίστωναν κάποιες ανωμαλίες.
Ο συνδυασμός της αδυναμίας κατ’ ιδίαν επικοινωνίας που σχετίζεται με την ασφάλεια μεταξύ των σταθμαρχών και των μηχανοδηγών και της απαρχαιωμένης μεθοδολογίας για αυτή την επικοινωνία που σχετίζεται με την ασφάλεια, η οποία εξακολουθούσε να εφαρμόζεται στην πράξη κατά την παρατήρηση των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια κατά τη διάρκεια της έρευνας, ώθησε τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ να εκδώσει επείγουσα σύσταση για την ασφάλεια (6.1.1) τον Ιούνιο του 2024, χωρίς να περιμένει το τέλος της έρευνας.
Παρόλο που θα αναμενόταν να σταματήσουν μπροστά από τον διακόπτη και να επικοινωνήσουν με τον σταθμάρχη για να πάρουν σαφείς οδηγίες, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι οι μηχανοδηγοί της αμαξοστοιχίας IC-62 αντέδρασαν στη θέση των διακοπτών που δεν ήταν συμβατοί με την ληφθείσα άδεια (4.2.4).
Η έρευνα εντόπισε διάφορους παράγοντες που ενδέχεται να επηρέασαν τις ενέργειες των μηχανοδηγών κατά τη διέλευση από τους διακόπτες 118:
α. Το ταξίδι στο αντίθετο ρεύμα και η λειτουργία μονής τροχιάς δεν αποτελούσε εξαίρεση και στο τμήμα μόλις πριν, από το Παλαιοφάρσαλο προς τη Λάρισα, η αμαξοστοιχία IC-62 κινούνταν στην αντίθετη γραμμή καθόδου (274).
β. Η καθυστέρηση 48 λεπτών, κατά την αναχώρηση από τον σταθμό της Λάρισας, ενδέχεται να επηρέασε την κατανόηση των μηχανοδηγών του τρένου για την θέση των άλλων τρένων (277).
γ. Παρόλο που αρκετά γεγονότα περιείχαν πληροφορίες περί του αντιθέτου, εξακολουθεί να υπάρχει μια μικρή πιθανότητα οι μηχανοδηγοί του IC-62 να υπέθεσαν ότι το τμήμα μεταξύ Λάρισας και Νέων Πόρων εξακολουθούσε να λειτουργεί σε μονή γραμμή, μέσω της γραμμής καθόδου, όπως συνέβαινε νωρίτερα εκείνη την ημέρα (275, 276).
5.1.3. Υποκείμενοι παράγοντες
640 Ο ελληνικός σιδηροδρομικός τομέας επλήγη έντονα από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν στα τέλη του 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την κακή συντήρηση και την ολοένα και μεγαλύτερη υποβάθμιση της υποδομής και τη διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού για τη συνέχιση της παροχής των συνηθισμένων υπηρεσιών. Μια κατάσταση από την οποία το σιδηροδρομικό σύστημα δεν ανέκαμψε μέχρι τις αρχές του 2023 (3.8.2).
641 Ο ΟΣΕ δεν παρέχει καμία προληπτική συντήρηση των κύριων περιουσιακών στοιχείων του για τον έλεγχο, τη διοίκηση και τη σηματοδότηση. Παρεμβάσεις πραγματοποιούνται μόνο όταν (κρίσιμα) περιουσιακά στοιχεία παρουσιάζουν βλάβη, ακόμη και για έργα αναβάθμισης που έχουν τεθεί εν μέρει σε λειτουργία. (4.2.11).
